Prof. Dr. med. Dietrich Tönnis

Hüftdysplasie entsteht meist schon im Mutterleib durch Raummangel, Fruchtwassermangel und Steißlage, seltener genetisch. Der Hüftkopf wird dann gegen den Pfannenrand gedrückt. Er dehnt die Kapsel aus und verformt auf die Dauer auch den Pfannenrand.

Gleitet er über ihn und das Labrum hinweg, dann sprechen wir von Hüftluxation.

Das Merkmal der ausgeprägten Hüftdysplasie ist die Instabilität bei der Tastuntersuchung.

Wir unterscheiden verschiedene Grade von Verschieblichkeit, immer bei Beugung von 100-120°.

Zur Diagnostik gehört auch das Fragen nach Risikofaktoren.

Im Ultraschallbild grenzen wir die Hüfttypen nach Graf ab. Unter mehr als 5000 Gelenken von Neugeborenen unserer Frauenklinik fand Storch 2,64 % pathologische Gelenke von Typ 2c bis Typ 4. Addiert man dazu noch die Verschlechterungen von 2a Hüften, so erfassten wir 6,5 % pathologische Gelenke. Auch Grill fand 6,57% für ganz Österreich.

Die Tastuntersuchung war bei den Neugeborenen aber nur bei Typ 4 zu 100% positiv, der Typ 3a wurde in 18,5% nicht, der Typ d in 57% nicht und 2c in 66% der Unersuchungen nicht getastet. Die Sonographie erfaßt also die reinen Dysplasien sehr viel häufiger. Das ist keine Überdiagnostik.

Bei den Typen 2a, 2b, 2c und d führen Beugespreizschienen wie die Tübinger Schiene und, die von Gekeler am schnellsten zur Stabilität und Pfannennachreifung. Die Pavlik-Bandage (hier nicht gezeigt) langsamer, weil sie nicht dauerhaft abspreizt.

Bei den Typen 3a und b sowie 4 erzielt eine Fixation in Hocksitzstellung nach Fettweis sicherer und schneller die Ausheilung.

Voraussetzung ist aber, dass der Pfanneneingang nicht so verengt ist, wie wir das hier zwischen vorgezogenem unterem Labrum und wulstig verformtem seitlichen Pfannenerker sehen.

Bei noch nicht vorhandener oder verzögerter Kopfkernentwicklung würde es sonst zur Hüftkopfnekrose kommen, wie Sie es hier sehen.

Hier sehern Sie dies in der Statistik. Bei entwickeltem Kopfkern traten nur in 0,9% Nekrosen auf, bei Fehlen oder verzögerter Entwicklung von 4.5 bis zu 12.5%.

Hinzu kam aber, dass die Rate der Kopfnekrosen bis auf 25% stieg, je weiter der Hüftkopf in Beugespreizstellung vom Pfannenboden entfernt stand und sich vorarbeiten mußte.

Ist der Hüftkopf im Tastbefund nicht in die Pfanne einstellbar, dann sollte in Narkose eine Arthrographie von kaudal in Beugespreizstellung erfolgen. Man setzt den Daumen auf den Sitzbeinhöcker und sticht dicht neben ihm ein und schiebt die Nadel unter Durchleuchtung horizontal nach kranial bis sie an das Pfannendach stößt.

Lässt sich der Hüftkopf nicht voll reponieren, empfiehlt sich eine Extension in Längsrichtung bei nur leichter Beugung und Abspreizung, denn damit ziehen wir das hochgezogene untere Labrum herab und den Hüftkopf tiefer vor den Pfanneneingang. Gelingt dann die Einstellung im Laufe von 2- 3 Wochen nicht, ist die operative Einstellung angezeigt.

Die Arthrografie zeigt uns eindeutiger als die Sonografie, ob ein Pfanneneingang verengt ist oder nicht. Hier sehen wir, dass bei einer 3 b Hüfte das Lig. capitis und untere Labrum den Zutritt zum Azetabulum sperren.

Der Typ 3 b hat auch die höchste Nekroserate von 12.5 %, während Typ 4 nur 5 % hatte. In unserem früheren Arbeitskreis für Hüftdysplasie führten wir auch Untersuchungen zur Wirksamkeit verschiedener Orthesen und Behandlungsverfahren durch.

Hier sehen wir, wie zielstrebig sich der α-Winkel ab dem 1. Lebensmonat unter Spreizhosenbehandlung bei Dysplasien selbst bei einem α-Winkel von 40° entwickelt. Zwischen knapp 3 und 4 1/2 Monaten wird der Normmittelwert von 65° erreicht.

Bei der Behandlung der Hüftluxationen im Hocksitzgips zeigte der α-Winkel im ersten halben Lebensjahr einen steilen Anstieg auf 65°. Wir entschieden nach der Stabilität im Tastbefund und dem α-Winkel, wann auf Spreizschienen überzugehen war, meist bei 65°, hier an den Knickpunkten der Kurve.
Die altersgemäße Nachreifung wurde dann noch abgewartet bis zu einem normalen Röntgenbefund bei Älteren, wobei der a- Winkel dann 72-73° betrug. Hier dürfte sicher keine Restdysplasie mehr auftreten.

Anders sieht es wohl aus, wenn der Fettweis-Gips nur für einen Monat angelegt wird und schon zwischen α-Winkeln von 46 bis 53° auf Spreizschienen übergegangen wird und bei 60° die Therapie auch bei Typ 3 und 4 beendet wird. Die nachholende Entwicklung der deformierten Pfanne braucht sicherlich mehr Zeit.

Das sehen wir auch hier bei den älteren Luxationen vor Einführung der Sonographie. Der AC- Winkel besserte sich im Gipsverband von nahe an 40° im Laufe von 6 Monaten auf den Normwert von 25°, sogar auch noch im 2. Lebensjahr. Heute könnte man die Zeit natürlich durch eine Azetabuloplastik verkürzen.

Für die operative Hüfteinstellung sind wir nach dem lateralen und dem medialen Zugang auf einen vorderen Zugang in der Leistenfalte gekommen (2), ...

... wobei wir zunächst den Hüftkopf seitlich des M. iliopsoas freipräparieren und dann ...

... über den Muskel nach medial hinweg gehen und aus seiner Hülle dann von ventral oben in die Pfanne vorstossen. Hier können wir das Lig. transversum im Hinblick auf die Gefäße darunter vorsichtiger durchtrennen und die Reposition auch gut kontrollieren, ...

Der CE Winkel überschritt 25° in 78% und der vordere Überdachungswinkel VCA in 83%. Restdysplasien mit CE-Winkeln unter 20° wurden nur in 8% und für den VCA Winkel in 13% festgestellt.

Postoperative Hüftkopfnekrosen wurden für Grad 1 in 5,9 % und für Grad 2 in 1,7 % gefunden, also in sehr geringem Grade.

Ausschließlich operative Einstellungen wurden vorwiegend im 1. Lebensjahr durchgeführt, wobei keine Restdysplasien verblieben und nur Nekrosen des Grades 1 (5,9 %). Im 2. Lebensjahr und später mussten Zusatzeingriffe, vor allem Azetabuloplastiken, vorgenommen werden und fehlten noch bei 8 % Restdysplasien. Diese langfristige Statistik aus frühen Jahren darf als sehr befriedigend angesehen werden. Nach Verkürzungsosteotomien traten auch keine Kopfnekrosen auf.

In dem verbleibenden kleinen Knochensteg lässt sich das Pfannendach bis zu 50° im Extremfall herabbiegen. Das ist bei der Osteotomie nach Salter nicht möglich. Hier im Bild sichert ein Keil aus der Knochenbank medial und aus der Verkürzungsosteotomie lateral die neue Stellung.

Varisierung- sosteotomien und Detorsionen, wie sie früher üblich waren, sind nur in seltenen Extremfällen nötig, sonst nur von Nachteil. Frühere Nachunter-suchungen und eine neuere von Baumann zu Azetabuloplastiken ohne Zusatzeingriffe haben das bewiesen. Bei den "Pfannendachplastiken" wird aber näher darauf eingegangen.

Später bleibt uns nur die Rotation der ganzen Hüftpfanne, um eine starke Hüftdysplasie zu beseitigen. Eine Varisierungs-osteotomie des Femurs normalisiert die pathologische Pfannendachstellung nicht.

Wir wählten unter verschiedenen Verfahren eine Dreifach-Osteotomie, bei der das Pfannenfragment durch eine schräge Osteotomie des Sitzbeins unabhängig gemacht wird von den zwei Bändern zwischen Sitzbein und Kreuzbein. Das ermöglicht eine beliebig starke Rotation der Pfanne auch bei schwersten Dysplasien. Anderenfalls hindern diese Bänder.

Wichtig ist, dass die Pfanne nicht nur seitlich und vorn herabgezogen wird, sondern dass sie wirklich rotiert wird. Das seitliche Schambeinende muss über das mediale hoch rotiert und dann medialisiert werden. Eine Osteosynthese, heute mit Schrauben, gibt Halt.

Zur Rotation nach vorn muss die Pfanne an der Schanzschen Schraube dorsal hochgedrückt werden, sonst verlagern wir sie nach vorn und die Iliumosteotomie klafft stärker. Das führt zu Pseudoathrosen.

Die Rotation nach vorn ist nur in der Seitaufnahme nach Lequesne u. de Seze ersichtlich.

Ziel der Operation muss die Horizontalstellung der Belastungs-zone sein. Das können wir heute fast immer erreichen. Einschränkend in der Schmerz-befreiung sind nur eine schon ausgeprägte stärkere Arthrose und eine Hüftkopfentrundung und Inkongruenz.